Les médicaments

• le phénobarbital (Gardenal, Alepsal…), le moins cher et le plus utilisé dans le monde,
• la phénytoïne (Dihydan),
• la carbamazépine (Tégrétol),
• le valproate de sodium (Dépakine).

La pharmacocinétique (comportement du médicament et de ses principes actifs dans le sang) et la pharmacodynamique (effets sur le neurone et sur les connexions entre les neurones) de ces quatre médicaments dits conventionnels sont bien connues.

Le développement de la biologie moléculaire et de la connaissance des processus intimes de l’épileptogénèse ont permis la mise au point de vingt nouvelles molécules actives dont l’intérêt réside dans leur plus grande efficacité et leur meilleure tolérance. Un certain nombre de ces médicaments est déjà disponible dans les pharmacies : le vigabatrin (Sabril), la lamotrigine (Lamictal), la gabapentine (Neurontin), la tiagabine (Gabitril), le topiramate (Epitomax), l’oxcarbamazépine (Trileptal), le levetiracetam (Keppra) et le prégabaline (Lyrica). D’autres sont en cours d’essais cliniques.

L’utilisation de ces différents anti-épileptiques a connu plusieurs étapes
la polythérapie (association de plusieurs médicaments conventionnels) : on pensait qu’elle potentialisait les effets pharmacologiques des différents médicaments et diminuait leurs effets secondaires. En fait les interactions entre les médicaments étaient mal connues et il était difficile d’apprécier pour chaque médicament, le rapport efficacité/effets secondaires ;
la monothérapie (un seul médicament) : elle avait l’avantage de mesurer l’efficacité du médicament employé à une dose thérapeutique qui diminuait les crises dans 70 à 80 % des cas ainsi que les effets secondaires. En cas d’échec (persistance des crises) une monothérapie alternative (un autre médicament utilisé seul) était proposée, avec succès dans 17 à 30 % des cas.

Actuellement, en cas d’échec de la monothérapie, on associe au traitement qui est sans effet l’un ou l’autre des nouveaux anti-épileptiques ; ainsi la polythérapie, utilisant des médicaments dont les effets pharmacologiques semblent différents, a retrouvé son actualité.

La conduite du traitement
La première prescription consiste en une monothérapie adaptée au syndrome épileptique. La prise de médicament doit être très régulière et quotidienne : c’est le garant de l’efficacité sur les crises. Les prises sont généralement fixées aux heures des repas pour éviter les oublis. Lors d’un oubli, la prise peut avoir lieu quelques heures plus tard (à midi si la prise du matin a été oubliée) ; au delà, la prise peut être augmentée partiellement mais seulement après l’avis préalable du médecin. En cas d’échec d’une monothérapie, le médecin devra préalablement vérifier que le patient prend régulièrement son traitement et que la dose du médicament était adéquate.

La polythérapie peut apporter des résultats mais elle accroît évidemment le risque d’oubli ou d’erreur de prises. Pour éviter ces risques, on conseille la préparation des prises chaque matin ou l’utilisation d’un semainier. Les doses utilisées en polythérapie ne correspondent pas toujours aux doses habituelles du fait des interférences entre les différents médicaments. Grâce à de nouvelles formulations des médicaments anti-épileptiques, tels la carbamazépine (Tégrétol) et le valproate de sodium (Dépakine), on peut donner deux prises par jour, voire une seule, pour éviter ces oublis.

Le suivi du traitement est nécessaire sur le plan clinique et dans certains cas sur le plan biologique et électroencéphalographique. En effet, à côté de l’efficacité indiscutable sur les crises qui doivent être évaluées, le médecin doit apprécier aussi les effets secondaires.

La surveillance biologique (dosage du médicament dans le sang) ne doit pas être systématique, cependant un bilan préalable à la mise en route du traitement et un bilan de contrôle se justifient pour certains médicaments qui ont une action hépatique.

• les crises disparaissent assez rapidement après la mise en route du traitement (épilepsie pharmaco-sensible). Au bout de quelques années sans crises, avec normalisation de l’E.E.G., le traitement pourra être alors arrêté sans risque majeur de récidive.
• les crises disparaissent rapidement mais le risque de récidive reste encore trop important (épilepsie pharmaco-dépendante), le patient devra alors poursuivre son traitement d’une manière plus prolongée.
• les crises persistent - dans 10 à 20 % des cas - malgré une prise régulière du traitement et souvent une association de plusieurs médicaments (épilepsie pharmaco—résistante).